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Expertos: La eficacia de una colonoscopia

7 min read | noviembre 29, 2022 |
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El 9 de octubre de 2022 se publicó un provocador estudio de Bretthauer et al. en el New England Journal of Medicine (NEJM). El estudio (el ensayo NordICC) fue un ensayo de control aleatorizado llevado a cabo en centros de Polonia, Noruega, Suecia y los Países Bajos.

Cómo funcionó el estudio:

A través de los registros de la población, se identificó a hombres y mujeres de los cuatro países que tenían entre 55 y 64 años de edad y que no se habían sometido previamente a exámenes de detección, los cuales fueron asignados al azar en dos grupos:

Colonoscopias “por invitación” (recibieron invitaciones para someterse a una sola colonoscopia de detección)
“Atención habitual” (sin invitación)

Se realizó un seguimiento de los participantes durante una mediana de 10 años. El resultado primario fue el desarrollo de cáncer colorrectal (colorectal cancer, CRC) o muerte por CRC.

De los 84,585 participantes (28,220 en el grupo por invitación y 56,365 en el grupo de atención habitual), el riesgo de CRC a los 10 años fue del 0.98 % (259 casos) en el grupo por invitación y del 1.20 % (622 casos) en el grupo de atención habitual, para un cociente de riesgo de 0.82 (intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0.70 a 0.93).

El riesgo de muerte relacionada con el CRC a los 10 años fue del 0.28 % (72 muertes) entre los participantes del grupo por invitación y del 0.31 % (157 muertes) entre los del grupo de atención habitual (cociente de riesgo, 0.90; IC del 95 %, 0.64 a 1.16).

En esencia, los autores del estudio descubrieron que la incidencia de CRC se redujo en un 18 % en el grupo “por invitación”, pero que no hubo una reducción significativa de la mortalidad a los 10 años.

Se realizó un análisis ajustado según protocolo y mostró beneficios tanto en la incidencia como en la mortalidad (cociente de riesgo de 0.50 [IC del 95 %, 0.27 a 0.77]) si todos los participantes asignados a la detección se hubiesen sometido a la prueba. Es decir, la mitad del riesgo de muerte relacionada con CRC.

Estos hallazgos han dado lugar a una gran cantidad de prensa e inquietudes sobre la eficacia de la colonoscopia.

Sin embargo, una lectura atenta del estudio es imperativa. Destacamos aquí varias cuestiones que también han sido abordadas por las sociedades nacionales, entre ellas el American College of Gastroenterology (Colegio Estadounidense de Gastroenterología) y la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal).

De hecho, la editorial que acompaña al artículo del NEJM también contenía una advertencia con respecto a la mala interpretación de los hallazgos del estudio.

1. Solo el 42 % del grupo por invitación se sometió a colonoscopias.

La intervención no fue una colonoscopia en sí, sino una invitación única de los autores del ensayo para recibir una colonoscopia. Si bien es justo decir que esta invitación única no redujo la muerte relacionada con el CRC, también se debe señalar que aquellos que se sometieron a una colonoscopia presentaron solo la mitad del riesgo de muerte relacionada con el CRC.

En otras palabras, la invitación puede no haber sido efectiva, pero las colonoscopias sí lo fueron.

2. La tasa de detección de adenomas (Adenoma Detection Rate, ADR) es la forma en que nos calificamos a nosotros mismos como gastroenterólogos.

Si no logramos detectar suficientes pólipos adenomatosos (los tipos de pólipos que se convierten en cáncer), esto sugiere que estamos realizando endoscopias de baja calidad y que estamos omitiendo (no vemos ni detectamos) cánceres de colon. En los EE. UU., tenemos un índice de referencia mínimo de ADR del 25 %.

Los endoscopistas que realizaron las colonoscopias en el estudio NordICC tuvieron ADR mucho más bajas, tan bajas como el 14 %, en uno de los países. En total, según las publicaciones anteriores del autor, un tercio de las colonoscopias realizadas en los EE. UU. no cumplen con nuestro punto de referencia de calidad, lo que indica la posibilidad de que se pasen por alto algunos cánceres.

Todo esto subraya la necesidad de colonoscopias de alta calidad para prevenir el riesgo de CRC y la muerte relacionada con esta enfermedad.

3. El período de seguimiento de 10 años del estudio fue relativamente corto.

El proceso por el cual las células normales del colon se vuelven cancerosas es largo y puede durar más de 10 años. Además, el rango de edad de los participantes del estudio NordICC no se extendió más allá de los 64 años. La inclusión de personas mayores que eran elegibles para la detección podría haber presentado a hallazgos más pronunciados. Entonces, incluso con este estudio, es posible que veamos hallazgos diferentes o más exagerados cuando los autores realicen su próximo análisis, el cual planean llevar a cabo en cinco años.

Otras consideraciones incluyen si estos países (escandinavos y de Europa del Este) tienen diferentes tasas de CRC que los EE. UU. En este país, es bien sabido que las minorías raciales, particularmente los afroamericanos, tienen más probabilidades de desarrollar y morir de CRC. Además, los autores no comentaron sobre la ubicación de los cánceres, un área de gran interés en los EE. UU., ya que estamos viendo que los cánceres “proximales” y “distales” se comportan de manera diferente.

A pesar de estos problemas, creemos que este estudio es importante, en parte porque destaca uno de los aspectos más difíciles de la prevención del CRC: convencer a las personas elegibles para que se sometan a colonoscopias de detección.

Un estudio previo ha demostrado que las invitaciones mejoran el cumplimiento, pero claramente hay más trabajo por hacer. Los esfuerzos de alcance comunitario y educación como los del Sylvester Comprehensive Cancer Center en el University of Miami Health System incluyen herramientas de autoevaluación y se enfocan en crear conciencia sobre los factores de riesgo y el valor de las colonoscopias regulares.

Los investigadores también están desarrollando formas de mejorar las habilidades de los gastroenterólogos para realizar colonoscopias de modo que los pacientes obtengan el mejor examen posible y se eliminen los pólipos antes de que se conviertan en cáncer.

Sin embargo, en general, nos preocupan los titulares y los mensajes que han surgido de la mala interpretación del estudio NordICC.

Actualmente, el CRC es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los EE. UU.
El riesgo de por vida de contraer CRC es de aproximadamente el 4 %
El CRC de inicio temprano está en aumento

La colonoscopia es una de las pocas pautas y modalidades recomendadas por las sociedades para disminuir ese riesgo. Alentamos encarecidamente a nuestros pacientes que se realicen las pruebas de detección recomendadas y esperamos futuras investigaciones que nos ayuden a seguir previniendo el CRC y las muertes relacionadas con esta enfermedad.

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